Применение акушерских щипцов в родах: показания, опасности, методика

Что происходит во время наложения щипцов и их применения?

Перед тем, как принимать решение о наложении щипцов и извлечении при помощи них ребенка из родового канала, врач проведет предварительное обследование таза. Он будет проверять точное положение ребенка и степень раскрытия шейки матки.

Во время процедуры:

Тонкий катетер вводится по мочеиспускательному каналу, чтобы опорожнить мочевой пузырь. Это может быть довольно болезненным, но наполнение мочевого пузыря при акушерских пособиях крайне неблагоприятно. Затем врач делает инъекцию обезболивающего средства, чтобы обезболить ткани влагалища (если ранее не была выполнена эпидуральная анестезия или иной вид обезболивания).

Важно

Сердцебиение ребенка будет тщательно контролироваться за счет использования кардиотокографии на протяжении всей процедуры.

Доктор выполняет эпизеотомию (рассечение тканей промежности), чтобы расширить выход из родового канала. Щипцы будут аккуратно накладываться по одной бранше щипцов на каждую сторону головы ребенка, аккуратно обхватывая головку с двух сторон

При извлечении малыша щипцами важно взаимодействие матери и врачей. Как только женщина почувствует сокращение матки на очередной потуге, доктор будет медленно направлять ребенка с помощью щипцов, пока мать аккуратно тужится

Если ребенок не направлен вниз по родовому каналу, как это должно быть, то врач будет осторожно вращать ребенка с помощью щипцов, аналогично физиологическому повороту плода при нормальных родах

Важно

Если ребенок не двигается даже после трех потуг или высок риск осложнений и травм плода из-за наложения щипцов, то врач может порекомендовать кесарево сечение.

После извлечения плода из родового канала врач проверит наличие каких-либо травм у родильницы, а ребенок одновременно с обследованием матери будет проверен неонатологом на наличие осложнений, связанных с этим методом родовспоможения. Женщина может испытывать дискомфорт или боль в течение нескольких недель после применения щипцов в родах. Но если боль сильная и не утихает, обязательно нужно проконсультироваться с врачом. Могут быть скрытые ранее осложнения.

Использование бассейна в процессе родов

Существует очень простой тест, позволяющий определить сценарий ведения родов. В бассейн средних размеров, наполненный водой температурой около 36-37 градусов Цельсия, помещают женщину в период интенсивных схваток и контролируют дальнейшее их развитие. В случае если схватки в течение часа становятся интенсивнее, то продолжаем программу ведения естественных родов. В случае же затухания родовой деятельности врачами принимается решение о проведении операции кесарева сечения, не дожидаясь ухудшения ситуации.

Использование столь простого, но эффективного метода наталкивается на весьма банальную причину — отсутствие бассейна в родильном отделении. Объяснением этого метода, с точки зрения протекания физиологических процессов, становится понимание того, что теплая вода «обезболивает» процесс родов. Это, в свою очередь, снижает количество гормона стресса, угнетающего «гормон родов» окситоцин. Результатом сложных биохимических реакций становится активизация родовой деятельности.

Существует практика, которая имеет название «люмбальная рефлексотерапия» . Это своего рода тест на определение существует ли потребность в проведении операции кесарева сечения? В обе стороны позвоночника в районе предпоследней пары ребер, делается две подкожные инъекции стерильной воды. Инъекция имеет эффект легкого ожога и создает дискомфорт в районе лобка, что, в свою очередь стимулирует раскрытие матки. Если этого не происходит, то врач делает вывод о высокой потенциальной вероятности оперативного вмешательства в процесс родов. Этот пример приводится для того, чтобы понять, что даже такую несложную, но вместе с тем неприятную процедуру полностью заменяет упомянутый выше бассейн с теплой водой. Что многократно свидетельствует в его пользу

Второй функцией бассейна является легкое обезболивание, что, в свою очередь, немаловажно, так как использование химических препаратов весьма ограничено

Заключение

Подводя итог столь подробному разговору о причинах и последствиях операции кесарева сечения, хочется заметить, что первоочередная задача всей системы здравоохранения, в целом, и каждой роженицы, в частности, стремиться к пониманию простой и надежной физиологии естественных родов. А понимая, в свою очередь, стремиться, исключив страхи и тревожность, сохранить положительный настрой и веру в величие природной сути женщины, ожидающей ребенка.

Очень хочется заметить, что женщина может и должна внести свою лепту в процесс выбора акушером-гинекологом способа проведения родов. И тем сильнее будет возможность будущей матери влиять на течение родов, чем выше ее готовность следовать своей женской сущности и понимать природу и естественность процесса появления на свет нового человека.

Кесарево сечение. часть 1

Остеопатия – новые возможности

В травматологии, хирургии, судебной медицине под повреждением формально понимается «нарушение структуры и функции», а в действительности лишь нарушение структуры: ссадина, кровоподтёк, рана, перелом, разрыв связки и т.д. (за исключением некоторых состояний, как то сотрясение головного мозга, например).

Что же делать с повреждениями, в которых действующей энергии не хватило на видимое глазом повреждение? Значит ли это, что повреждения нет?

Под функциональными неврологическими нарушениями лежит какое то структуральное повреждение, но его может быть не видно глазом. Остеопатия даёт возможность оценить функцию органов и тканей через оценку симметрии, подвижности, фазности. Это даёт возможность вернуть анатомически правильное взаимоотношение структур, восстановить их физиологическую подвижность и, соответственно, функцию.

Перспективы

Развитие и доступность аппаратных (МРТ, КТ и др.) методов исследования, появление новых диагностических способов, развитие частной медицины, неконтролируемой руководителями медицинской службы региона, возможность обследовать ребёнка в любом медицинском учреждении страны и за рубежом даёт перспективу более открытого обсуждения актуальной проблемы современности – родовой травмы новорожденного. Это позволит своевременно оказать медицинскую помощь и предотвратить отдалённые последствия таких повреждений.

Решение найдётся!

Врач-остеопат Арсений Гуричев

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов и обезболивание

Перед наложением акушерских щипцов необходимо произвести внутреннее исследование и точно установить место нахождения головки, проводную точку головки, ориентироваться в положении стреловидного шва, степени открытия наружного зева шейки матки и прочее. При наложении акушерских щипцов желательно применение ингаляционного наркоза (см.). При выходных акушерских щипцах можно ограничиться двусторонней анестезией срамных нервов или внутривенным введением эпонтола. Акушерские щипцы накладывают в положении роженицы на спине; она должна быть уложена на операционном столе или рахмановской кровати с приведенными к животу ногами, которые удерживают помощники; при отсутствии последних используют ногодержатели. Мочевой пузырь опорожняют с помощью эластического катетера

С этой целью при низко расположенной предлежащей части во влагалище между симфизом и головкой вводят 2—3 пальца правой руки, тыльной поверхностью к лобку, несколько раздвигают пальцы и стараются осторожно ввести в уретру катетер. Нельзя вводить металлический катетер, так как это грозит повреждением уретры

Тщательно дезинфицируют наружные половые органы, верхнюю часть внутренней поверхности бедер и ткани в области промежности.

Общие принципы наложения акушерских щипцов с тазовой кривизной (наиболее употребительна модель Феноменова — Симпсона). При наложении щипцов прежде всего необходимо отчетливо и точно знать механизм рождения плода и помнить три основных правила: 1) щипцы должны захватывать наибольшую поверхность головки, верхушки ложек щипцов должны заходить за теменные бугры; несоблюдение этого правила может привести к соскальзыванию ложек щипцов; 2) щипцы должны накладываться так, чтобы верхушки их ложек были направлены в сторону проводной точки, а вогнутость тазовой кривизны инструмента обращена к лобку; 3) щипцы должны замыкаться таким образом, чтобы проводная точка всегда находилась в плоскости головной кривизны инструмента, то есть, расположив замковые части щипцов в одной плоскости, следует соединить их рукоятки так, чтобы ложки захватывали надлежащую поверхность головки.

В зависимости от высоты стояния головки щипцы могут быть замкнуты: а) прямо на акушера (горизонтально); б) с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками; в) с опущенными кзади рукоятками. Акушерские щипцы можно накладывать типично и атипично. Типичные А. щ. накладывают на головку плода, которая полностью проделала внутренний поворот (ротацию), на поперечный (бипариетальный) размер ее и в поперечном размере таза. Такие акушерские щипцы называют еще выходными, так как головка располагается в выходе из малого таза. Головка при типичных акушерских щипцах захватывается в височно-теменной области. При таком захвате соблюдены указанные выше три правила наложения щипцов. Акушерские щипцы, которые приходится накладывать на головку, еще не проделавшую ротацию, находящуюся в полости таза (в узкой или широкой ее части), именуют атипичными, или полостными. Атипичные акушерские щипцы приходится накладывать: 1) на головку, которая полностью не проделала внутреннего поворота (стреловидный шов находится в одном из косых размеров таза); 2) при низком поперечном стоянии головки. При наложении атипичных акушерских щипцов следует руководствоваться одним общим правилом: их необходимо накладывать в косом размере таза, противоположном стреловидному шву или лицевой линии. Если стреловидный шов расположен в левом косом размере, то ложки щипцов располагаются в правом косом размере и наоборот. В обоих случаях щипцы захватывают головку в области ушей (совершенный захват). При низком поперечном стоянии головки акушерские щипцы с тазовой кривизной накладывают по общему правилу: в одном из косых размеров, куда отклонена проводная точка — малый (задний) родничок. Щипцы захватывают теменной бугор и височную область. Подобный захват головки не является совершенным, однако при нем удается соблюсти требование, согласно которому тазовая кривизна щипцов и родового канала почти совпадают. Атипичными являются высокие щипцы, когда захватывают и пытаются извлекать головку плода, находящуюся над или во входе в полость малого таза. В настоящее время высокие акушерские щипцы не накладывают, так как операция эта очень трудная и травматичная для матери и плода. В случаях необходимости быстро закончить роды при таком расположении головки прибегают к операции кесарева сечения (см.) или вакуум-экстракции (см.) плода.

Чем опасны травмы для новорожденных?

Многие родители до обращения к детскому остеопату даже не подозревают, что частые срыгивания, икота, ночное беспокойство, колики и другие нарушения в работе пищеварительной системы – последствия родовых и последующих травм. В будущем могут обнаружиться и другие опасные последствия: задержка психомоторного и речевого развития, частные простуды, усугубляющиеся проблемы с осанкой, вегето-сосудистая дистония, проблемы с перистальтикой и даже ранний остеохондроз. К какому же врачу обратиться, чтобы ребёнок вырос здоровым?

Решить данные проблемы сможет остеопат для новорожденных детей, детский остеопат. Задача врача – устранить напряжение и дисфункции тканей, восстановить в травмированных зонах кровообращение и иннервацию, физиологический ритм всего организма.

Принципы конструкции стоматологических щипцов

Конструктивно анатомические щипцы (инструмент для удаления зубов) — это два шарнирно соединенных рычага. Их части выполнены таким образом, чтобы обеспечить:

• Передачу необходимого усилия на экстрагируемую единицу;
• Ее надежную фиксацию; Задание правильного направления при удалении;
• Минимизацию разрушающего воздействия на соседние (часто, здоровые) зубы.

В строении щипцов выделяют несколько частей:

Щечки – рабочая часть, предназначенная для надежного захвата и удержания сохранившейся коронки или корня зуба. В большинстве случаев для фиксации единицы на внутренней стороне щечек предусматривают желобки, мелкую насечку. В некоторых разновидностях на концах располагаются специальные шипы.

Ручки – часть щипцов для удержания хирургом. Форма и длина определяется требованиями дозирования усилия при захвате зуба. Для предотвращения проскальзывания наружную поверхность ручек выполняют рифленой.

Замок располагается между ручками и рабочей частью и служит для соединения рычагом между собой.

В набор хирургических инструментов стоматолога входит несколько видов щипцов, форма которых различается в зависимости от анатомических особенностей зубов, для экстракции которых они предназначены, и мест их расположения.

Первый способ

Щипцы держат так, чтобы большой палец располагался с одной стороны ниже замка и охватывал одну ручку, а все остальные пальцы расположены с противоположной стороны щипцов, из них второй и третий палец обхватывают щипцы снаружи, а четвертый и пя­тый находятся в промежутке между ручками .

Первый палец неподвижно удерживает щипцы, второй и третий пальцы сжимают и фиксируют их. Другая ручка щипцов может быть отодвинута путем разгибания четвертого и пятого пальцев. В дальнейшем, при сжимании (фиксации) щипцов четвертый и пятый пальцы выводят из промежутка между ручками и используют их для обхватывания ручки снаружи (т.е. четырьмя пальцами руки).

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечение
плода за тазовый конец производится при любом варианте тазового
предлежания в случае необходимости быстро закончить второй период родов,
когда упущена возможность для проведения кесарева сечения или после
комбинированного поворота плода на ножку. В зависимости от варианта
предлежания плода извлечение может быть проведено за ножку или две ножки
(ножное или ягодично-ножное), за паховой сгиб (чисто ягодичное).

Показания к операции:

•
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преили
эклампсия во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части полости
малого таза);

• острая гипоксия плода во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части малого таза);

• после классического поворота плода на ножку.

Условия для операции:

• полное раскрытие шейки матки;

• отсутствие плодного пузыря;

• соответствие размеров таза и последующей головки.

Нередко
извлечение плода за тазовый конец предпринимается на погибшем плоде.
При этом возможно высокое расположению предлежащей части —

ягодиц (над входом, во входе в малый таз).

Подготовка
к операции обычная для любой влагалищной операции: выпускается
катетером моча; наружные половые органы, внутренние поверхности бедер,
низ живота, влагалище обрабатываются дезинфицирующим раствором.

Обезболивание — ингаляционный наркоз или продолжающаяся регионарная анастезия.

Перед
операцией внутривенно роженице вводят один из спазмолитических
препаратов (1 мл 0,1% раствора атропина сульфата; 2 мл 2% раствора
но-шпы и т.д. с тем, чтобы не наступило спазма шейки матки вокруг шеи
плода после рождения туловища плода.

При извлечении плода за тазовый конец выделяют четыре этапа:

• захват ножки и извлечение плода до пупка;

• извлечение плода до угла лопаток;

• выведение плечевого пояса;

• выведение последуюшеи головки.

Вакуум при родах — техника и особенности

Условиями проведения ВЭП являются:

• живой ребенок;
• достаточное раскрытие шейки матки;
• разрыв околоплодного пузыря;
• соответствие размеров черепа малыша и таза женщины.

Женщина должна быть в состоянии совершать потуги, поэтому вид анестезии подбирают таким образом, чтобы устранить болевой синдром и сохранить осознанное участие беременной в родах.

Рис. 3. Вакуумная экстракция и использование акушерских щипцов при родах

Вакуум экстракция плода выполняется после пудендальной анестезии. Препарат вводят для блокады полового нерва. Таким образом, происходит обезболивание промежности, и роженица может активно участвовать в родовой деятельности. Один врач разводит мягкие ткани промежности, а второй вводит в родовые пути чашечку экстрактора. Ее сжимают пополам и подводят к головке. Эластичная чашка разворачивается после устранения сдавливания пальцами руки и прикладывается в области:

• на 2 см спереди от малого родничка при затылочном предлежании;
• на 3 см вперед от большого родничка при вхождении в родовые пути головы в прямом положении.

Врач проводит пальцами по краю чашки, проверяя правильность расположения и плотность ее прилегания. Нажатием кнопки на корпусе прибора создают вакуум в 0,2 атм. Пальцем проверяют плотность прилегания и отсутствия засасывания мягких тканей в чашку. Затем резко увеличивают давление до 0,8 атм.

Следующим этапом процедуры является пробная тракция. Врач тянет за ручку прибора с силой ⅓ или ½ от истиной тракции и вне потуг. Пробная тракция помогает проверить правильность наложения чашки прибора и наличие поступательного движения. Пробная тракция выполняется в течение 25-30 секунд.

Если наложение выполнено правильно и чашка не соскальзывает, можно приступать к очередному этапу процедуры – тракции плода за голову. Они совпадают с потугами и позволяют извлечь ребенка. Специалист учитывает:

• направление – вектор тяги;
• силу приложения;
• характер тяги.

В промежутках между схватками давление может снижаться до 0,2 атм. или поддерживаться на прежнем уровне.

Обычно ребенок рождается за 3-4 тракции и вакуумные роды занимают 5-10 минут. После того, как теменные бугры черепа появились из вульварного кольца, чашечку снимают постепенно, понижая давление. Вакуумная экстракция плода заканчивается как обычно, родовым пособием.

Если ВЭП неэффективна, то акушер не должен форсировать роды – используют другие методики родоразрешения – наложение щипцов или кесарево сечение.

Техника

Шейка матки должна быть полностью раскрыта и отведена, а плодные оболочки разорваны. Мочевой пузырь должен быть пустым, возможно, с использованием катетера. В современную эпоху высокие щипцы никогда не используются

Иногда могут быть показаны средние щипцы, но они требуют навыков и осторожности оператора. Станция головы должна быть на уровне седалищных шипов

Женщину кладут на спину, обычно с помощью стремена или помощников, поддерживающих ее ноги. Регионарная анестезия (обычно спинальная, эпидуральная или пудендальная блокада ) используется, чтобы помочь матери чувствовать себя комфортно во время родов. Установление точного положения головки плода имеет первостепенное значение, и хотя исторически это достигалось путем нащупывания линий швов черепа плода и родничков , в современную эпоху подтверждение с помощью ультразвука является обязательным. В этот момент по отдельности вставляются два лезвия щипцов, левое лезвие — первым для наиболее распространенного затылочно-переднего положения; задняя лопатка сначала если в поперечном положении, то с фиксацией. Проверяется положение на голове малыша. Затем головка плода поворачивается в переднее положение затылка, если она еще не находится в этом положении. При необходимости может быть проведена эпизиотомия . Ребенок затем доставляется с нежным (максимум 30  фунтов F или 130 Ньютона ) тяги на оси таза.

Выход, низкий, средний или высокий

Принятая клиническая стандартная система классификации родов щипцов в зависимости от положения и ротации была разработана Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) и состоит из:

• Вывод щипцов: щипцы накладываются, когда головка плода достигает дна промежности и его скальп виден между схватками. Этот тип родовспоможения выполняется только тогда, когда головка плода находится в прямом вперед или назад или слегка поворачивается (менее 45 градусов вправо или влево) от одного из этих положений.
• Доставка низкими щипцами , когда голова ребенка находится на или ниже. Для этого типа доставки нет ограничений на ротацию.
• Роды средними щипцами , когда голова ребенка находится выше +2 станции. Перед тем, как это можно будет выполнить, необходимо выполнить .
• Введение высоких щипцов в современной акушерской практике не практикуется. Это будут вагинальные роды с помощью щипцов, проводимые, когда голова ребенка еще не задействована.

Показания к применению

Акушерские щипцы применяются в акушерской практике во всех случаях, когда изгоняющих сил матери недостаточно для выхода плода на поверхность.

Также применение щипцов оправдано, когда при родах возникает угроза жизни/здоровью матери/ребенка и единственный выход — быстро завершить роды с применением щипцов.

Итак, когда акушеры применяют щипцы:

Страдания плода во время затяжных родов.

Слабость родовой деятельности — когда происходит сжатие мягких тканей роженицы и головки ребенка.

Узкий таз, точнее соотношение размеров головки и формы таза. В советское время щипцы использовали для сдавливания головки плода, чтобы она прошла через узкий таз. Сейчас щипцы могут использовать, но не для сжатия головки, а при наличии общих показаний к их применению.

Узость мягких тканей родовых путей и их ущемление. Такое в акушерской практике встречается крайне редко.

Необычные вставления головки. Щипцы могут применяться, но не для исправления положения головки! Они должны следовать за головкой плода, повторять ее движения.

Угроза разрыва матки/разрыв матки. Здесь мнения ведущих отечественных специалистов расходятся (Цовьянов, Репина, Ланковиц). Одни говорят, что в этом случае нужно кесарево, но когда головка плода уже вошла в таз — кесарево невозможно. А акушерские щипцы не могут зацепиться за плод. Другие специалисты советуют применять полостные щипцы.

Кровотечение во время родов. Редко применяются щипцы.

Эклампсия — высокое артериальное давление, когда появляется угроза жизни матери и ребенку. В этом случае щипцы применяют довольно часто.
Роды осложнены эндометритом (воспаление слизистой матки). Если использованы все безопасные попытки ускорить роды, акушер может пойти на использование щипцов.
Заболевания сердца и сосудов — решение индивидуальное в каждом случае.
Болезни органов дыхания — решение об использовании щипцов принимается строго в индивидуальном порядке после обследования роженицы.
Асфиксия плода. В этом случае для спасения ребенка роды нужно экстренно завершить. Могут быть использованы акушерские щипцы.

ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ

Искусственный
аборт — прерывание беременности по желанию женщины — разрешен до 12 нед
беременности. Осложнения, связанные с абортом, в эти сроки меньше, чем в
большие, но и они не исключены. После аборта возможно: бесплодие,
гормональные нарушения, осложненное течение последующих родов.

В более поздние сроки беременности (с 13 до 22 нед) так называемые поздние аборты осуществляются только по медицинским или социальным показаниям.

Медицинские показания
заключаются в психических заболеваниях матери или отца, при которых
беременность противопоказана. При других заболеваниях медицинские
показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе
акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится
заболевание беременной, и руководителя амбулаторно-поликлинического или
стационарного учреждения.

Социальные показания для искусственного прерывания беременности:

• беременность в результате изнасилования;

• пребывание женщины в местах лишения свободы;

• инвалидность мужа I-II группы или смерть мужа во время беременности.

В
ранние сроки беременности (до 12 нед) можно удалить плодное яйцо
одномоментно. При позднем аборте (после 13 нед) используются другие
методы прерывания беременности (см. операции прерывания беременности).
Чем меньше срок беременности, на котором она прерывается, тем менее
выражены последующие гормональные нарушения. Однако прерывание
беременности в любом сроке может сопровождаться осложнениями, которые
трудно предвидеть и избежать (к ним, помимо указанных, относятся
воспалительные заболевания, бесплодие, нарушение менструального цикла и
т.д.). Всем пациенткам, особенно нерожавшим, имеющим резус-отрицательную
кровь, следует разъяснять вред аборта.

Гипоксия и инфекция

Основными причинами нарушений у новорожденного ребёнка судя по выпискам из роддомов следует считать два состояния: «гипоксическое повреждение» и «внутриутробная инфекция». Оба термина не выдерживают никакой критики, и обоими терминами может быть оправдана любая неврологическая симптоматика ребёнка.

Признаком гипоксии при обследовании головного мозга считаются кровоизлияния в головной мозг, особенно перивентрикулярные и внутрижелудочковые, что объясняется особенностями строения незрелого мозга (М.А. Пальцев, Н.М. Аничков, 2001), а именно нахождение зародышевой матриксной зоны непосредственно под эпендимой желудочков головного мозга.

Зародышевый слой имеет густую сеть капилляров при очень скупом глиальном окружении, в то время, когда у взрослого человека количество глиальных клеток в десятки раз (10-50) превосходит количество нейронов.

Возможно это и так, но эти анатомические особенности никак не исключают действие механических травмирующих факторов, которые могут также вызывать условия для появления кровоизлияний – и при воздействии на голову, и при воздействии на шею. В последнем случае приводящим к повышению давления в черепе или вызывающим другие патологические эффекты механической асфиксии.

Как предотвратить патологии в родах и применение щипцов?

Роды могут начаться в любое время, и невозможно предсказать, будет ли женщина рожать ребенка естественным путем или при помощи кесарева сечения. Но можно увеличить шансы нормальной родовой деятельности, следуя здоровому образу жизни и придерживаясь диеты. Можно снизить риск отклонений в родах, употребляя здоровую пищу, занимаясь регулярными и умеренными упражнениями, записавшись на занятия по родам, чтобы узнать о подготовке к родам.

Однако, если ребенка нужно извлечь из полости матки незамедлительно, а родовая деятельность тормозится, может быть принято решение о применении щипцов по жизненным показаниям.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

9,665 просмотров всего, 1 просмотров сегодня