Тромбоэмболия

Диагностика

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии назначается после проведения тщательной диагностики, которая направлена на:

  • определение местонахождения тромба;
  • оценку степени поражения;
  • диагностика нарушений движения крови по сосудам;
  • выявление источника заболевания.

Диагностические исследования проводятся при помощи:

  • ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей;
  • электро- и эхокардиографии;
  • рентгенографии грудной клетки;
  • лабораторных исследований (определение уровня D-димера);
  • контрастной флебографии;
  • компьютерной ангиопульмонографии;
  • мультиспиральной ();
  • сцинтиграфии лёгких.

На основании этих результатов обследования и осмотра больного хирург-флеболог ставит диагноз и составляет план лечения.

Наши врачи

Дроздов Сергей Александрович
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук
Стаж 47 лет
Записаться на прием

Малахов Юрий Станиславович
Врач — сердечно-сосудистый хирург, флеболог, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 36 лет
Записаться на прием

Константинова Галина Дмитриевна
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук, профессор

Записаться на прием

Лечение ТЭЛА

Больные с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии срочно госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Их лечение проводится при помощи консервативных и хирургических методик. Последние применяются в следующих случаях:

  • при поражении 50% и более объёма сосудистого русла лёгких;
  • при наличии противопоказания к проведению тромболитической терапии.

Хирургические методики включают в себя:

  • проведение тромбэктомии из лёгочной артерии;
  • установку кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Консервативная терапия предусматривает:

  • эластическую компрессию;
  • использование тромболитических препаратов, которые позволяют растворять тромбы;
  • искусственную вентиляцию лёгких;
  • применение антикоагулянтов;
  • использование для поддержания сердечной деятельности вазопрессоров;
  • проведение симптоматического лечения.

Наши услуги в флебологии

Название услуги Цена в рублях
Прием врача хирургического профиля (первичный, для комплексных программ) 2 700
Прием врача-сердечно-сосудистого хирурга (флеболога), д.м.н. Малахова Ю.С. с ультразвуковым исследованием (первичный) 4 500
Дуплексное сканирование вен обеих нижних конечностей 6 000
Дуплексное сканирование вен одной нижней конечности 3 500
  • Венозные трофические язвы
  • Хроническая венозная недостаточность

Диагностика

Постановка диагноза требует тщательного осмотра пациента. Врач выявляет выраженные симптомы и примерную локализацию тромба, и для уточнения назначает:

  • УЗИ вен;
  • Допплерографию для оценки интенсивности кровотока;
  • Флебографию для исследования глубоких вен;
  • МРТ для установки точного расположения тромба;
  • Ангиографию(при ТЭЛА);
  • Перфузионную сцинтиграфию легких для определения участков легкого, куда поступает воздух, но нарушен приток крови;

Для дифференциальной диагностики применяются также:

  1. Рентгенография, исключающая травмы, пневматораксы, плевриты, новообразования.
  2. Анализ уровня d-димеров, уровень которых повышается при ТЭЛА в 90% случаев.
  3. УЗИ сердца для дифференциации тромбоэмболии от инфаркта, перикардита, острой сердечной недостаточности.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

  • застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
  • повышение свертываемости крови;
  • воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Нарушение Причины
Застой крови в венах
  • Варикозное расширение вен (чаще всего – варикозная болезнь нижних конечностей).
  • Ожирение. Жировая ткань оказывает дополнительные нагрузки на сердце (она тоже нуждается в кислороде, и сердцу становится сложнее прокачивать кровь через весь массив жировой клетчатки). Кроме того, развивается атеросклероз, повышается артериальное давление. Все это создает условия для венозного застоя.
  • Сердечная недостаточность – нарушение насосной функции сердца при различных заболеваниях.
  • Нарушение оттока крови в результате сдавления сосудов опухолью, кистой, увеличенной маткой.
  • Сдавление сосудов отломками костей при переломах.
  • Курение. Под действием никотина происходит спазм сосудов, повышение артериального давления, со временем это приводит к развитию венозного застоя и усилению тромбообразования.
  • Сахарный диабет. Заболевание приводит к нарушению жирового обмена, в результате чего в организме образуется больше холестерина, который поступает в кровь и откладывается на стенках сосудов в виде атеросклеротических бляшек.
Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно-сосудистой системы, возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА.
  • Постельный режим в течение 1 недели и более при любых заболеваниях.
  • Пребывание в палате интенсивной терапии.
  • Постельный режим в течение 3-х дней и более у пациентов с заболеваниями легких.
  • Больные, находящиеся в кардиореанимационных палатах после перенесенного инфаркта миокарда (при этом причиной венозного застоя является не только обездвиженность больного, но и нарушение работы сердца).
Повышение свертываемости крови
  • Повышение в крови уровня фибриногена – белка, который принимает участие в свертывании крови.
  • Некоторые виды опухолей крови. Например, полицитемия, при которой повышается уровень эритроцитов и тромбоцитов.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов, которые повышают свертываемость крови, например, оральных контрацептивов, некоторых гормональных препаратов.
  • Беременность – в организме беременной женщины происходит естественное повышение свертываемости крови и действуют другие факторы, способствующие образованию тромбов.
  • Наследственные заболевания, сопровождающиеся повышением свертываемости крови.
  • Злокачественные опухоли. При различных формах рака повышается свертываемость крови. Иногда тромбоэмболия легочной артерии становится первым симптомом онкологического заболевания.
Повышение вязкости крови, в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов.
  • Обезвоживание при различных заболеваниях.
  • Прием большого количества мочегонных средств, которые выводят жидкость из организма.
  • Эритроцитоз – повышение количества эритроцитов в крови, которое может быть вызвано врожденными и приобретенными заболеваниями. При этом происходит переполнение сосудов кровью, повышаются нагрузки на сердце, вязкость крови. Кроме того, эритроциты вырабатывают вещества, которые принимают участие в процессе свертывания крови.
Повреждение сосудистой стенки
  • Эндоваскулярные хирургические вмешательства – выполняются без разрезов, обычно для этого в сосуд вводят через прокол специальный катетер, который и повреждает его стенку.
  • Стентирование, протезирование вен, установка венозных катетеров.
  • Кислородное голодание.
  • Вирусные инфекции.
  • Бактериальные инфекции.
  • Системные воспалительные реакции.

Профилактика ТЭЛА

Профилактика тромбоэмболии у пациентов обеих (NB!) групп риска включает следующие мероприятия:

  • медики должны обеспечить максимально возможную активность мышц нижних конечностей (ног) пациентов, которые длительное время пребывают в постельном режиме;
  • максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;
  • местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия).

Профилактика ТЭЛА в группе высокого риска

У пациентов высокого риска для профилактики тромбоэмболии дополнительно используется введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

Алгоритм профилактики прямыми антикоагулянтами

Уровень тромбоцитов исследуется до начала гепаринопрофилактики, к концу первой недели, через 10 дней после ее начала. При исходной тромбоцитопении ниже 50×109/л препараты гепарина не назначаются. При снижении исходно нормального уровня тромбоцитов менее 100×109/л препараты гепарина немедленно отменяются.

Правила введения гепаринов (в том числе и низкомолекулярных):

  • Препарат нельзя вводить внутримышечно;
  • Инъекции желательно проводить в положении больного лежа;
  • Инъекции следует производить в параумбиликальную область. Иглу вводят вертикально на всю ее длину, придерживая складку кожи между большим и указательным пальцами. Складку отпускают только после завершения инъекции и извлечения иглы. Не следует массировать место инъекции после введения препарата;
  • Нельзя смешивать с другими лекарствами.

Начало применения и длительность гепаринопрофилактики

Первую инъекцию выполняют за 2 или за 12 часов до операции (последний режим предпочтительнее, если планируется регионарная анестезия).

Продолжительность профилактической гепаринизации не менее 10 дней. При сохранении факторов риска:

  • иммобилизация;
  • гнойная инфекция;
  • длительная катетеризация центральных сосудов;
  • химиотерапия;
  • сахарный диабет;
  • не удаленная злокачественная опухоль;
  • тромбофилии, исключая дефицит антитромбина III;
  • ортопедические вмешательства.

Когда целесообразно продлить профилактику антикоагулянтами:

В этом случае дополнительным аргументом может служить сохранение тромбинемии (высокий уровень растворимых фибринмономерных комплексов и др.). Завершение профилактического курса производится индивидуально с учетом динамики факторов риска и тромбинемии. Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами в указанных выше дозах, либо другими антикоагулянтами (например, варфарином под контролем МНО – международное нормативное отношение в пределах от 2,0 до 3,0, у лиц старше 65 лет от 1,5 до 1,8).

Эффективной такая профилактика считается, если нет симптомов появления и развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Среди абсолютных противопоказаний к приему больным антикоагулянтов называют, прежде всего, продолжающееся кровотечение. Также противопоказания включают повышенную чувствительность к лекарственному средству и прочим гепаринам, выраженные нарушения функционирования печенки, тромбоцитопению меньше 100×109/л.

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии в Москве

Диагностика ТЭЛА затруднена в следствии неспецифичности симптоматики. Практически такие же проявления могут вызывать следующие патологии:

  • Инфаркт миокарда.
  • Бактериальная пневмония.
  • Бронхиальная астма.
  • Пневмоторакса.
  • Переломы рёбер.
  • Отёк лёгких.

Это далеко не полный список заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой. Такие исследования, как: лабораторные исследования, электрокардиография (ЭКГ), рентген органов грудной клетки помогают исключить другие заболевания

Важное значение в диагностике ТЭЛА имеют специальные клинические шкалы: Женевская и Вэллса, основанные на анамнезе пациента. С современных позиций, лучшими методиками диагностики ТЭЛА сегодня будут:

  • Определение d-димера крови.
  • Эхокардиография.
  • Компьютерная томография.
  • Ангиография сосудов лёгких.
  • Ультрасонография сосудов нижних конечностей.
  • КТ-венография.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Многие ведущие специалисты именно её называют лучшей и наиболее информативной методикой диагностики тромбоэмболии легочной артерии.

Анализы и диагностика ТЭЛА

Инструментальная диагностика данного состояния включает:

  • Рентгенография грудной клетки. В легких выявляют дисковидные ателектазы, приподнятый купол диафрагмы или плевральный выпот. Все эти признаки неспецифичны, но исключают различные причины боли и одышки.
  • ЭКГ.
  • Эхокардиография. Имеет ключевое значение в диагностике, прежде всего у больных с нестабильной гемодинамикой. Это исследование непосредственно выявляет тромбы в правых отделах сердца, и тромбы в крупных артериях легких (ствол и главные ветви). Косвенным признаком ТЭЛА, выявляемым при эхокардиографии, является перегрузка правых камер. Выявляют косвенный признак тромбоза легочной артерии — перегрузку правого желудочка: расширение полости желудочка, необычное движение перегородки между желудочками и D-образную форму левого желудочка.
  • УЗИ глубоких вен конечностей.
  • Специальный метод исследования — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Это безопасное исследование, которое заключается в введении альбуминовых микросфер внутривенно, которые мечены технецием. Альбуминовые микросферы блокируют легочные капилляры и по этому признаку оценивают перфузию легких. Данное исследование дополняют исследованием вентиляции, что повышает специфичность обследования (при тромбозе вентиляция в сегментах легких, в которых плохое кровоснабжение, остается нормальной). То есть, выявляется несоответствие вентиляции и перфузии. Радиоактивное излучение при сцинтиграфии ниже, чем при выполнении КТ-ангиографии. Выполнение только перфузионной сцинтиграфии можно проводить больным с нормальной рентгенограммой.
  • КТ-ангиография. Это исследование стало методом выбора диагностики патологии сосудов легких. Можно просматривать легочные артерии до сегментарных ветвей. Специфичность метода составляет 96%. Методика является оптимальной для диагностики у больного, состояние которого стабильно. В другом случае больной не может быть транспортирован из реанимации.
  • Легочная ангиография считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА. Однако выполняется редко, поскольку появилась менее инвазивное исследование КТ-ангиография. Диагностика основана на выявлении тромба, который дает дефект наполнения ветви легочной артерии или оно полностью отсутствует. Метод позволяет получить снимки периферических легочных артерий и выявить тромбы 1-2 мм в самых мелких артериях. Для исследования вводится контрастное вещество.

ЭКГ признаки ТЭЛА и рентгенографические признаки

Исследования крови:

D-димер — продукт деградации фибрина. Повышение его в плазме отмечается при остром тромбозе — это объясняется активацией фибринолиза и коагуляции. Нормальный уровень D-димера говорит о том, что диагноз ТЭЛА маловероятен. Также этот показатель неспецифичен, поскольку гиперпродукция фибрина отмечается при воспалении, кровотечении, инфаркте миокарда, аневризме аорты, онкологических процессах, травме, хирургических операциях. Специфичность D-димера при тромбозе уменьшается с возрастом

На этот показатель обращают внимание во время лечения, поскольку повышение его уровня после окончания лечения антикоагулянтами свидетельствует о риске рецидива.
При тромбоэмболии повышается уровень мозгового натрийуретического пептида, что связано с растяжением правого желудочка. Степень повышения пропорциональна тяжести больного

Однако, повышение данного маркера неспецифично, поскольку может наблюдаться при ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, сепсисе и тахикардии. Тем не менее, отсутствие значительного повышения свидетельствует о благоприятном прогнозе ТЭЛА.

Диагностика

Диагностика тромбоэмболии проводится на основании многих методик:

  • Неврологическое обследование.
  • Лабораторное установление времени свертываемости крови.
  • Тромбокоагулометрия.
  • Выявление клинических симптомов (изменение температуры, боль, парезы, параличи и пр.).
  • Биохимический и клинический анализ крови.
  • Ангиография (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов, производимое с помощью специальных рентгеноконтрастных веществ). Этот метод  является наиболее информативным при данном заболевании. 
  • Кардиологическое обследование (Rg-КГ, ЭХОКГ).
  • УЗИ сосудов с Доплером.
  • В случае гибели животного — патологоанатомическое вскрытие.

На этом снимке хорошо различим тромб в сердце (в левом желудочке) у кота.

По результатам всех исследований в нашей ветеринарной клинике проводится распределение животных по группам, это необходимо для прогнозирования исхода и выбора лечения: 

1 группа. К ней относятся пациенты с неврологическими расстройствами 1-3 степени, при этом наблюдается компенсированное нарушение кровообращения и легкая форма ишемии. При своевременном лечении у пациентов  этой группы наблюдается 100% выживаемость и полное сохранение функций всех конечностей

Зачастую у таких больных может наступить самовыздоровление, однако важно подчеркнуть, что при отсутствии лечения почти всегда наблюдаются рецидивы!
2 группа. К ней относятся животные с неврологическими расстройствами 3-4 степени, Кровообращение – субкомпенсированное, степень ишемии – средняя

Выживаемость в этой группе составляет 80%, полностью восстановить функции конечностей не удается.
3 группа. К ней относятся пациенты с 5 степенью неврологических расстройств. Смертность здесь составляет 98 %, но в редких случаях такие пациенты все-таки могут выжить.

Часто задаваемые вопросы наших пациентов в интернете о посттромбофлебитическом синдроме

Чтобы не было посттромбофлебитического синдрома необходимо периодически проходить обследование у врача флеболога с выполнением современного ультразвукового сканирования венозной системы нижних конечностей. В случае, если уже имел место венозный тромбоз, нужно выполнять рекомендации лечащего доктора, использовать компрессионный трикотаж, принимать назначенные препараты.

Если у Вас диагностирован посттромбофлебитический синдром, необходимо проконсультироваться у хорошего флеболога или сосудистого хирурга в Москве, с обязательным выполнением современного ультразвукового дуплексного сканирования и строго следовать рекомендациям доктора.

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей – это очень серьёзное осложнение тромбоза глубоких вен, проявляющийся отёком, болью, гиперпигментацией кожи и трофической язвой. Даже самые современные европейские технологии сегодня не гарантируют полного излечения от посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей.

Современное лечение посттромбофлебитического синдрома в Москве выполняется в городских флебологических и сосудистых центрах. Лечение будет зависеть от клинической формы заболевания: отёчно-болевая, варикозная, язвенная и смешанная. Также выбор современного лечения посттромбофлебитического синдрома основан на степени окклюзии (непроходимости) венозного русла. При наличии показаний выполняются современные миниинвазивные стентирующие операции под рентген контролем.

Лечение посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей в домашних условиях возможно только после консультации и ультразвукового исследования в хорошем городском сосудистом или флебологическом центре. Данное лечение будет обязательно включать: ношение компрессионного трикотажа, приём препаратов для улучшения микроциркуляции, специальный комплекс упражнений для ног.

Основные факторы риска развития тромбофлебита

Среди факторов риска развития тромбофлебита можно выделить следующие:

  • варикозная болезнь;
  • длительная неподвижность тела во время долгого путешествия на самолете или в автомобиле;
  • длительный постельный режим (например, после оперативного вмешательства);
  • инсульт;
  • катетеризация вен;
  • беременность, роды, аборты и другие гинекологические операции;
  • гормональная терапия;
  • нарушения состава крови (например, повышенная свертываемость крови);
  • ожирение;
  • злокачественные заболевания;
  • обезвоживание (в том числе и на фоне приёма мочегонных препаратов);
  • снижение иммунитета;
  • инфекционные заболевания и пр.

Наличие одного и тем более нескольких факторов повышает риск развития тромбофлебита. Обратитесь к врачу-флебологу!

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Основные симптомы ТЭЛА

  • одышка;
  • боли в грудной клетке, которые усиливаются во время глубокого вдоха;
  • кашель, во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
  • снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
  • частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
  • холодный липкий пот;
  • бледность, серый оттенок кожи;
  • повышение температуры тела до 38°C;
  • потеря сознания;
  • синюшность кожи.

Возможные осложнения ТЭЛА

  • остановка сердца и внезапная смерть;
  • инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
  • плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
  • рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.

Посттромбофлебитический синдром — профилактика

Профилактика посттромбофлебитического синдрома начинается с профилактики первичного и рецидивирующего тромбоза глубоких вен. Для людей, госпитализированных с высоким риском ТГВ, методы профилактики должны включать раннюю активизацию, использование компрессионных чулок или устройств переменной пневмокомпрессии, электростимуляции и (или) применение антикоагулянтных препаратов.

При уже диагностированном тромбозе хорошие результаты показывает инновационная методика тромболизиса. Это эндоваскулярная процедура, направленная на растворение тромботического сгустка в вене. Также, для профилактики посттромбофлебитического синдрома необходима адекватная терапия антикоагулянтами.

Европейские сосудистые хирурги и флебологи рекомендуют для пациентов с избыточной массой тела, уже перенесших тромбоз глубоких вен, снизить вес.

Клиническая картина

Тромбоэмболия характеризуется внезапностью появления, признаки болезни развиваются очень стремительно. Довольно резко возникает выраженное угнетение и комплекс неврологических расстройств у животного. Поведение его свидетельствует о том, что пациент  испытывает боль, но где именно непонятно.

На видео кот с тромбоэмболией. Вялый паралич тазовых конечностей.

Основой неврологических симптомов является ишемическое повреждение нервных тканей, ведь они наиболее уязвимы к дефициту кислорода. Уже спустя 3 минуты после нарушения в них кровообращения, развиваются признаки ишемии, особенно подвержено некрозу серое вещество спинного мозга. О сложности заболевания, можно судить исходя из установленной  степени неврологических расстройств. В нашей ветеринарной клинике каждый случай сопровождался парезами и параличами с симптомами поражения нижних двигательных нейронов (вялый паралич); ослаблением или полным отсутствием рефлексов, понижением или исчезновением болевой чувствительности. Встречается монопарез, парапарез и тетрапарез.

На этом видео кот с параличом нижних конечностей в результате тромбоэмболии.

Посттромбофлебитический синдром, диагностика

Диагностика посттромбофлебитического синдрома основана на клиническом обследовании пациента, оценке жалоб и анамнеза. Также важным диагностическим критерием является современное ультразвуковое дуплексное сканирование.

Признаки и симптомы острого тромбоза глубоких вен и посттромбофлебитического синдрома достаточно схожи. Поэтому диагноз именно посттромбофлебитический синдром, актуален и правомерен только спустя 3 — 6 месяцев после эпизода острого венозного тромбоза. Это связано как с возможностью реканализации тромбированных вен, так и хорошими компенсаторными возможностями организма. Для ещё более точной оценки органического поражения венозной системы и планирования корректирующих вмешательств используются:

  • Мультиспиральная компьютерная ангиография с контрастным усилением.
  • Магнито-резонансная флебография.
  • Интравенозная ультразвуковая диагностика (IVUS).
  • Рентгенконтрастная флебография.

Причины развития ТЭЛА

Причина тромбоэмболии — тромб (кровяной сгусток), что попал в легочную артерию, мигрировав по венам из нижних конечностей. Кровь по артериям толкает сердце, а вот венозному течению крови помогают мышцы ног, что сокращаются, когда мы двигаемся. В венах есть клапаны, что не позволяют крови застаиваться в ногах. Если продолжительное время находится в одном положении, то человек будет провоцировать замедление кровотока, что способствует образованию тромбов. Это состояние и называется тромбоз глубоких вен (ТГВ). Кроме того, вены на ногах расширяются и возникает еще одно заболевание — варикоз.

Ток крови по венам направлен от более мелких вен к более крупным, поэтому тромбу легко продвигаться к сердцу.

Если тромб перекрывает небольшой сосуд, часть легкого выключается из газообмена, развивается хроническое повреждение легкого. А если тромб попадает в крупный сосуд, то кровообращение в легких останавливается, человек не может дышать. Это может привести к гибели. Поэтому к лечению тромбоэмболии легочной артерии — необходимая мера.

Причины ПТБ

Посттромботическая болезнь вен нижних конечностей возникает вследствие морфологических изменений глубоких вен и нарушения венозного оттока. В свою очередь, они приводят к функциональным и органическим изменениям в мягких тканях ног, а также в артериальной и лимфатической системах.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-флеболога.

  • Первичная консультация — 2 700
  • Повторная консультация — 1 800

Записаться на прием

Заболевание развивается постепенно после перенесённого тромбоза магистральных вен по причине дистрофии клапанного аппарата. Из-за того, что он уже не может работать так, как раньше, возникает постоянный сброс крови, который приводит к венозному застою. В итоге образуется отёк, который благоприятствует склерозу кожи и в итоге приводит к образованию язв.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector